Makalah Pneumonia

TINJAUAN TEORI

A.    Pengertian

Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi, dan lain-lain). Pada pneumonia yang disebabkan oleh kuman, menjadi pertanyaan penting adalah penyebab dari Pneumonia (virus atau bakteri). Pneumonia sering kali dipercaya diawali oleh infeksi virus yang kemudian mengalami komplikasi infeksi bakteri. Secara klinis pada anak sulit membedakan pneumonia bakteri dengan pneumonia viral. Demikian pula pemeriksaan radiologis dan laboratorium tidak menunjukkan perbedaan nyata. Namun sebagai pedoman dapat disebutkan bahwa pneumonia bakterial awitannya cepat, batuk produktif, pasien tampak toksik, leukositosis, dan perubahan nyata pada pemeriksaan radiologis. (Said M,  2008)

Pneumonia adalah suatu radang paru yang di sebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. (Hasan R, dkk 2007)

Pneumonia, inflamasi parenkim paru, merupakan penyakit yang sering terjadi pada masa kanak-kanak namun lebih sering terjadi pada masa bayi dan masa kanak-kanak awal. (Wong, 2009)

            Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa Pneumonia adalah suatu penyakit yang terjadi pada anak, remaja atau orang dewasa terjadinya infeksi atau peradangan pada jaringan paru terutama alveoli atau parenkim paru.

B.     Etiologi  

            Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada perbedaan dan kekhasan pneumonia pada anak, terutama dalam spektrum etiologi, gambaran klinis, dan strategi pengobatan. Spektrum mikroorganisme penyebab pada neonatus dan bayi kecil berbeda dengan anak yang lebih besar. Etiologi pneumonia pada neonatus dan bayi kecil meliputi Streptococcus group B dan bakteri Gram negatif seperti E. Colli, Pseudomonas sp, atau Klebsiella sp. Pada bayi yang lebih besar dan anak balita, pneumonia sering disebabkan oleh infeksi Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae tipe B, dan Straphylococcus aureus, sedang pada anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan infeksi Mycoplasma pneumoniae.

Secara klinis, umumnya pneumonia bakteri sulit dibedakan dengan pneumonia virus. Demikian juga dengan pemeriksan radiologis dan laboratorium, biasanya tidak dapat menentukan etiologi. (Rahajoe N, dkk , 2008 )

C.    Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala pneumonia menurut Wong, 2009 adalah :

1.      Demam: biasanya cukup tinggi

2.    Pernafasan:

a.       Batuk:

1)      Tidak produktif sampai produktif dengan sputum berwarna keputihan

2)      Takipnea

b.      Bunyi nafas:

1)      Ronki atau kasar

2)      Pekak pada saat perkusi

3)      Nyeri dada

4)      Pernafasan cuping hidung

5)      Pucat sampai sianosis (bergantung pada tingakat keparahan)

c.         Foto toraks: infiltrasi difus atau bercak–bercak dengan distribusi peribronkial

d.        Perilaku: sensitif, gelisah, letargik

e.         Gastrointestinal: anoreksia, muntah, diare, nyeri abdomen

Tanda dan gejala pneumonia menurut Said M, (2008) adalah:

a.         Gejala infeksi umum: demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan napsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, atau diare; kadang-kadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner

b.         Gejala gangguan respiratori: batuk, sesak nafas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, merintih, dan sianosis

D.    Patofisiologi

Umumnya mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagian perifer melalui saluran respiratori. Mula-mula terjadi edema akibat reaksi jaringan yang mempermudah proliferasi dan pengebaran kuman kejaringan sekitarnya. Bagian paru yang terkena mengalami konsolodasi, yaitu terjadi serbukan sel PMN, fibrin, eritrosit, cairan edema, dan di temukannya kuman di alveoli. Stadium ini disebut stadium hepatisasi merah. Selanjutnya, deposisi fibrin semakin bertambah, terdapat fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan terjadi fagositosis yang cepat. Stadium ini disebut stadium hepatisasi kelabu. Selanjutnya, jumlah makrofag meningkat di alveoli, sel akan mengalami degenerasi, fibrin menipis, kuman dan debris menghilang. Stadium ini di sebut stadium resolusi. Sistem bronkopulmoner jaringan paru yang tidak terkena akan tetap normal. (Said M, 2008)

Menurut Ardiansyah (2012) saat bakteri masuk kedalam tubuh, tubuh mengalami peradangan, mengakibatkan metabolisme meningkat. Eritrosit dan leukosit masuk kedalam alveoli memfagosit bakteri sehingga menimbulkan eksudat di alveoli. Cairan eksudat yang semakin menumpuk di alveoli mengakibatkan kemampuan pertukaran gas di dalam alveoli berkurang. Hal ini menyebabkan tubuh kekurangan oksigen mengakibatkan tubuh menjadi lemas sehingga intoleransi aktivitas berkurang. Peningkatan laju metabolisme mengakibatkan suhu tubuh meningkat pula. Alveoli yang penuh cairan membuat tubuh ingin mengeluarkannya dengan cara batuk, sehingga tingkat kenyamanan istirahat akan terganggu dan nafsu makan akan berkurang.

Pathway

A.    Klasifikasi Klinis

Klasifikasi berdasarkan morfologi, bentuk klinis, dan agens etiologi menurut Wong, 2009 adalah:

1.      Pneumonia lobaris: melibatkan semua atau segmen yang luas dari satu lobus paru atau lebih. Jika kedua paru terkenal disebut pneumonia bilateral atau pneumonia ganda

2.      Bronkopneumonia: dimulai pada bronkiolus terminal, yang tersumbat dengan eksudat mukopurulen yang berbentuk bidang yang terkonsolidasi pada lobus-lobus di dekatnya, disebut juga pneumonia lobularis

3.      Pneumonia interstisial: proses inflamasi dengan batas-batas yang lebih atau kurang dalam dinding alveolus (interstisium) dan jaringan peribronkial dan interlobaris.

4.      Pneumonia virus: lebih sering terjadi dari pada pneumonia bakteri dan terjadi pada semua kelompok usia anak. Pneumonia ini sering dikaitkan dengan ISPA virus, RSV yang berkontribusi terhadap persentase pneumonia terbesar pada bayi.

5.      Pneumonia antipikal primer: infeksi mycoplasma pneumoniae merupakan penyebab pneumonia yang paling banyak terjadi pada anak-anak berusia antara 5 dan 12 tahun. Pneumonia ini terjadi selama bulan-bulan musim gugur dan musim dingin serta lebih sering lagi terjadi dilingkungan berpenghuni padat.

6.      Pneumonia bakteri: bersifat tiba-tiba dan umumnya didahului dengan infeksi virus yang mengganggu mekanisme pertahanan alami saluran pernafasan atas sehingga jumlah bakteri patogenik yang secara normal berada disaluran napas atas bertambah jumlahnya.

B.     Komplikasi

Komplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta, pneumotoraks, atau infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta. Empiema torasis merupakan komplikasi tersering yang terjadi pada pneumonia bakteri.

Komplikasi yang lain adalah miokarditis (tekanan sistolik ventrikel kanan meningkat, kreatinin kinase meningkat, dan gagal jantung) yang cukup tinggi pada seri pneumonia anak berusia 2 – 24 bulan. Oleh karena miokkarditis merupakan keadaan yang fatal, maka dianjurkan untuk melakukan deteksi dengan teknik noninvasive seperti EKG, ekokardiografi, dan pemeriksaan enzim. (Said M, 2008)

C.    Pemeriksaan Penunjang

1.      Darah perifer lengkap

2.      C- Reactive protein (CRP): untuk menbedakan antara factor infeksi dan non infeksi, infeksi virus dan bakteri, atau infeksi bakteri superfisialis dan profunda.

3.      Uji serologis: untuk mendeteksi antigen dan atibodi pada infeksi bakteri tipik mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang rendah.

4.      Pemeriksaan mikrobiologis: pemeriksaan ini rutin dilakukan kecuali pada pneumonia berat yang dirawat di RS. Untuk pemeriksaan mikrobiologis, specimen dapat berasal dari asap tenggorok, sekret nasofaring, bilasan bronkus, darah, pungsi pleura, atau aspirasi paru.

5.      Pemeriksaan rontgen toraks: pada pneumoni ringan tidak rutin dilakukan, hanya direkomendasikan pada pneumonia berat yang dirawat. (Said M, 2008)

D.    Penatalaksanaan Medis

Sebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu dirawat inap. Indikasi perawatan terutama berdasarkan berat-ringan penyakit, misalnya toksis, distress pernafasan, tidak mau makan atau minum, atau ada penyakit dasar lain, komplikasi, dan terutama mempertimbangkan usia pasien. Neonates dan bayi kecil dengan kemungkinan klinis pneumonia harus dirawat inap.

Dasar penatalaksanaan pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotic yang sesuai, serta tindakan suportif. Pengobatan suportif meliputi pemberian cxairan intravena, terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam-basa, elektrolit, dan gula darah. Untuk nyeri dan demam dapat diberikan analgetik/antipiretik.               Suplementasi vitamin A tidak terbukti efektif. Penyakit penyerta harus di   tanggulangi dengan adekuat, komplikasi yang mungkin terjadi harus dipantau dan diatasi.

 Penggunaan antibiotic yang tepat merupakan kunci utama     keberhasilan pengobatan. Terapi antibiotic harus segera diberikan kepada   anak dengan pneumonia yang di duga disebabkan oleh bakteri.

  Identifikasi dini mikroorganisme penyebab tidak dapat dilakukan karena tidak tersedianya uji mikrobiologis cepat. Oleh karena itu antibiotic di pilih berdasarkan pengalaman empiris. Umumnya pemilihan antibiotic     empiris di dasarkan pada kemungkinan etiologi penyebab dengan mempertimbangkan usia dan keadaan klinis pasien serta factor epidemiologis. (Said M, 2008)

E.     Pencegahan

Pengguanaan vaksin polosakarida pneumokokus dianjurkan pada individu tertentu, seperti anak-anak yang berusia lebih dari 2 tahun yang berisiko menderita infeksi pneumokokus atau berisiko penyakit serius. Bayi atau anak yang menderita pneumonia kambuh harus di evaluasi lebih lanjut untuk adanya fibrosis kistik. (Wong, 2009)

F.     Konsep Tumbuh Kembang

1.    Konsep perkembangan anak usia Toddler (1-3 tahun) menurut Kukuh Raharjo, 2012

a.          Teori perkembangan kognitif (Piaget):

1)        Tahap sensori motorik (0-2 tahun)

Anak mempunyai kemampuan dalam mengasimilasi dan mengakomodasi dengan cara melihat, mendengar, menyentuh dan aktivitas motorik. Semua gerakan akan diarahkan ke mulut dengan merasakan keingintahuan sesuatu dari apa yang dilihat, didengar, disentuh dan lain-lain.

2)        Tahap pra operasional (2-7 tahun)

Anak belum mampu mengoperasionalkan apa yang dipikirkan melalui tindakan dalam pikiran anak, perkembangan anak masih bersifat egosentris. Pada masa ini pikiran bersifat transduktif menganggap semuanya sama. Seperti semua pria dikeluarga adalah ayah.

b.         Perkembangan psikoseksual anak (Freud)

1)      Tahap anal (1-3 tahun)

Kepuasan pada fase ini adalah pada penmgeluaran tinja. Anak akan menunjukkan kekakuanya dan sikapnya sangat narsistik yaitu cinta terhadap dirinya sendiri dan sangat egosentris, mulai mempelajari struktur tubuhnya. Masalah pada saat ini adalah obesitas, introvert, kurang pengendalian diri dan tidak rapi.

c.                                                                                                                   c.     Perkembangan psikososial (Erikson)

1)      Tahap kemandirian, rasa malu dan ragu (1-3 tahun)

Anak sudah mulai mencoba dan mandiri dalam tugas tumbuh kembang seperti kemampuan motorik dan bahasa. Pada tahp ini jika anak tidak diberikan kebebasan anak akan merasa malu.

2. Konsep Ciri – ciri pertumbuhan anak menurut (Marotz dan Allen. 2010)

a. Tumbuh dengan kecepatan yang lebih lambatpada periode ini.

b. Tinggi badan meningkat kira-kira 2 atau 3 inci (5-7,6 cm) per tahun; anak balita mencapai rat-rata tinggi badan 32 sampai 35 inci (81,3-88,9 cm)

c. Berat badan kurang lebih 21-27 pon (9,6-12,3 kg); naik ¼ atau ½ pon (0,13-0,25 kg) per bulan; berat badannya sekarang kira-kira 3 kali berat badannya saat lahir.

d. Bernafas dengan kecepatan 22 sampai 30 kali per menit; kecepatannya bervariasi tergantung pada keadaan emosi dan aktivitas.

e. Kecepatan denyut nadi kurang lebih 80 sampai 110 kali permenit.

f. Ukuran kepala sedikit bertambah; tumbuh kurang lebih ½ inci (1,3 cm) setiap enam bulan; titik lunak kepala bagian atas hampir tertutup pada usia delapan belas bulan karena batok kepala semakin tebal.

g. Lingkar dada lebih lebar dari lingkar kepala

h. Gigi mulai tumbuh dengan cepat; enam sampai sepuluh gigi baru akan muncul selama periode ini.

i. Kaki masih terlihat melengkung.

j. Bentuk tubuh berubah; anak balita semakin mirip penampilan orang dewasa tetapi masih nampak berat dibagian atas, perutnya menonjol, punggungnya melengkung.

k. Ketajaman penglihatannya kurang lebih 20/60.

G.    Pengkajian Penyakit Pneumonia (Hockenberry M.J & Wilson D. 2008):

1.      Melakukan penilaian fisik dengan penekanan khusus pada warna, nadi (apikal, perifer), respirasi, tekanan darah dan pemeriksaan dan auskultasi dada.

2.      Dapatkan  riwayat kesehatan, termasuk bukti kenaikan berat badan yang buruk, nafsu makan kurang, intoleransi aktivitas, sikap yang tidak biasa, atau infeksi saluran pernapasan sering

3.      Observasi adanya manifestasi penyakit pneumoni  pada anak seperti gangguan pertumbuhan, tubuh lemah, kelelahan, dyspnea, ortopnea, digital clubbing, sakit kepala, epistaksis, kelelahan kaki

H.    Fokus Intervensi

1.             Pembersihan jalan nafas, ketidakefektifan berhubungan dengan penumpukan sekret ( NANDA NIC NOC, 2012)

Batasan karakteristik: dipsnea, suara nafas tambahan, sianosis, perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan, batuk tidak ada  atau tidak efektif, penurunan suara nafas. (NANDA NIC NOC, 2012)

Tujuan :

 -  Kepatenan jalan nafas

 -  Pergerakan sputum keluar dari jalan nafas

Intervensi :

a.       Kaji TTV : nadi, respiratori

Rasional: untuk mengetahui kepatenan jalan nafas klien

b.      Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara nafas tambahan

Rasional: untuk mengetahui adanya suara tambahan atau tidak

c.       Lakukan atau bantu dalam terapi nebulizer, suction, dan perawatan paru lain sesuai dengan kebijakan dan protokol institusi

Rasional: untuk membatu mengeluarkan sputum

d.      Pantau status oksigen pasien

Rasional: untuk

e.       Posisikan semi fowler

Rasional: untuk memebantu memperlancar pernafasan

f.       Ajarkan tehnik batuk efektif

Rasional: untuk membantu mengeluarkan sputum

2.             Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan fungsi jaringan paru sekunder akibat konsolidasi (NANDA NIC NOC, 2012)

Batasan Karakteristik: dipsnea, gas darah arteri yang tidak normal, pH arteri tidak normal, ketidaknormalan frekuensi irama, dan kedalaman pernafasan, sianosis, nafas cuping hidung. (NANDA NIC NOC, 2012)

Tujuan :

-       TTV dalam batas normal

-       Tidak ada penggunaan otot aksesoris untuk pernapasan

Intervensi :

a.       Kaji suara paru ; suara pernapasan, kedalaman, dan usaha napas

Rasional: untuk memantau kepatenan jalan nafas

b.      Pantau hasil gas darah

c.       Pantau status mental; tingkat kesadaran

Rasional: untuk memantau tingkat kesadaran klien, dengan cara GCS.

d.      Observasi terhadap sianosis, terutama membrane mukosa mulut

Rasional: untuk mengetahui perubahan fisik klien

e.       Ajarkan pada pasien teknik bernapas dan relaksasi

Rasional: untuk membantu kepatenan jalan nafas

f.       Konsulkan dengan dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arter (GDA) dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan keadaan perubahan kondisi pasien

3.             Nyeri akut berhubungan dengan sulit bernafas (NANDA NIC NOC, 2012)

Batasan Karakteristik: posisi untuk menghindari nyeri, perubahan tonus otot, respon autonomik, perubahan selera makan, wajah topeng, bukti nyeri yang dapat diamati. (NANDA NIC NOC, 2012)

Tujuan :

-       Nyeri berkurang, skala 0-3

-       ekspresi wajah rileks, tidak tegang

Intervensi :

a.       Mengkaji tingkat skala nyeri pasien ; P, Q, R, S, T

Rasional: untuk mengetahui skala nyeri yang dirasakan pasien

b.      Anjurkan pada pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai

Rasional: agar perawat bisa melakukan tindakan selanjutnya dan melaporkan atau berkolaborasi dengan dokter

c.       Berikan pasien lingkungan dan situasi yang nyaman

d.      Anjurkan untuk perubahan posisi, masase punggung, dan rileksasi (nafas dalam)

Rasional: untuk mengurangi rasa nyeri

e.       Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat anti nyeri

4.             Hipertermi berhubungan dengan inflamasi penyakit (NANDA NIC NOC, 2012)

Batasan Karakteristik: kulit merah, suhu tubuh meningkat diatas rentan normal, kejang atau konvulsi, kulit teraba hangat, takikardi, takipnea. (NANDA NIC NOC, 2012)

Tujuan :

-            Suhu tubuh dalam batas normal 36-37,5°C

Intervensi :

a.       Pantau aktivitas kejang

Rasional: untuk mengetahui pasien kejang kembali atau tidak

b.      Pantau TTV

Rasional: untuk mengetahui status suhu tubuh pasien

c.       Pantau hidrasi ; turgor kulit, kelembapan membran mukosa

Rasional: apakah pasien terjadi dehidrasi atau tidak

d.      Anjurkan pada keluarga untuk melepas pakaina yang berlebih pada pasien

Rasional: untuk mengurangi hipertermi yang terjadi pada pasien

e.       Ajarkan pada keluarga tentang cara pengompresan yang benar ; ke 2 selakangan dan axsilla

Rasional: untuk menurunkan suhu tubuh pasien

5.             Insomnia berhubungan dengan dipsnea(NANDA NIC NOC, 2012)

Batasan Karakteristik: afek tampak berubah, tampak kurang energi, melaporkan kesulitan untuk tidur, melaporkan kesulitan untuk berkonsentrasi, melaporkan penurunan status kesehatan. (NANDA NIC NOC, 2012)

Tujuan :

-       Jumlah jam tidur bertambah

-       Perasaan segar setelah tidur

-       Terbangun diwaktu yang sesuai

Intervensi :

a.       Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (misal ; apnea saat tidur, sumbatan jalan nafas, nyeri/ketidaknyamanan, dan sering berkemih)

Rasional: untuk mengetahui frekuensi tidur pasien

b.      Berikan lingkungan yang nyaman

Rasional: untuk menambah frekuensi tidur pasien

c.       Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang membuat pasien sulit untuk tidur

d.      Beri pengaturan posisi yang nyaman

Rasional: posisi yang nyaman bisa menambah kualitas tidur

e.       Kolaborasi dengan dokter tentang perlunya meninjau program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur

6.             Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nafsu makan (NANDA NIC NOC, 2012)

Batasan Karakteristik: menolak makanan, pembuluh kapiler rapuh, bising usus hiperaktif, kurangnya minat terhadap makanan, membrane mukosa pucat, tonus otot buruk. ( NANDA NIC NOC, 2012)

Tujuan :

-       BB bertambah

-       Memperbaiki status gizi

Intervensi :

a.       Pantau nilai laboratorium ; albumin dan elektrolit

Rasional: hasil laboraturium bisa untuk bukti bahwa pasien memang mempunyai masalah nutrisi

b.      Berikan makanan kesukaan pasien

Rasional: untuk menambah nafsu makan pasien

c.       Berikan makanan sediki tapi sering

Rasional: untuk menambah asupan nutrisi dan energi

d.      Ajarkan pada keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal

Rasional: agar nutrisi pasien tercukupi

e.       Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan asupan kalori harian yang dibutuhkan untuk mencapai berat badan target

7.             Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan keletihan (NANDA NIC NOC, 2012)

Batasan Karakteristik: ketidaknyamanan atau dispnea saat beraktivitas, frekuensi jantung dan tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap aktivitas, perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia. (NANDA NIC NOC, 2012)

Tujuan :

-            Menunjukkan kemampuan pasien secara mandiri

Intervensi :

a.       Pantau TTV

Rasional: untuk mengetahui status kesehatan pasien

b.      Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri

Rasional: untuk mengetahui sejauh mana aktifitas pasien

c.       Intruksikan kepada pasien/keluarga untuk mengenali intoleran aktivitas

d.      Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala ; bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi

Rasional: bantuan keluarga sangat dibutuhkan oleh pasien, agar pasien tidak intoliren aktivitas berterus-terusan Kolaborasi dengan ahli terapi (untuk latuhan ketahanan)

DAFTAR PUSTAKA

Rahajoe N.N.dkk. 2008. Buku Ajar Respiratori Anak.1nd Ed.Jakarta: Badan   Penerbit IDAI    

Hassan R.dkk. 2007. Ilmu Kesehatan Anak. 3nd Ed.Jakarta: Infomedika

Depkes RI.  2012.  Pedoman Hidup Sehat. Jakarta: Depkes RI

Wong, Donna L. 2009. Buku Ajar keperawatan Pediatrik.6nd Ed.Jakarta: EGC

Wong, Donna L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan pediatrik.4nd Ed.Jakarta: EGC

Ardiansyah M. 2012. Medikal Bedah. Jogjakarta: DIVA Press

Wilkinson, J.M & Ahern, N.R. 2012. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Nanda Nic Noc.9nd   Ed.Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.10nd Ed. Jakarta: EGC

Putra ST. 2012. Asuhan Neonatus Bayi dan Balitauntuk Keperawatan  Bidan.Yogakarta: D-Medika

Hockenberry M.J & Wilson D. 2008. Wong’s Clinical Manual of Pediatric Nursing, 9Th edition. ISBN.

Raharjo, Kukuh. 2012. Asuhan Neonatus, Bayi, Balita, dan Anak Pra Sekolah. Yogyakarta: Pustaka Pelajar

Marotz dan Allen. 2012. Profil Perkembangan Anak Pra Kelahiran Hingga Usia 12 Tahun. 5nd Ed.Jakarta: PT Indeks

Saputra, Lyndon. 2013. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Binarupa Aksara

Lopez, Brand. 1989. dkk. Auskultasi Paru Pedoman Praktis. Jakarta: Binarupa Aksara

Sodikin. 2012. Prinsip Perawatan Demam Pada Anak. Yogyakarta:Pustaka Pelajar