makalah sindroma nefrotik

TINJAUAN PUSTAKA

 

A.    TINJAUAN TEORI

1.      Pengertian

Nefrotik sindrom adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh adanya injuri glomerular yang terjadi pada anak dengan karakterristik; proteinuria, hipoproteinuria, hypoalbuminemia, hiperlipidemia dan edema (Suriadi dan Rita yuliani, 2006).

Sindroma nefrotik adalah penyakit dengan gejala edema, proteinuria, hipoalbuminemia, dan hiperkolestrolemia. (Rosepno Hassan, 2005)

Sindroma nefrotik merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan adanya peningktan membran glomerular, sehingga terjadi injuri glomerular yang sering terjadi pada anak-anak , yang ditandai denagan adanya : proteinuria, hipoproteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan terdapatnya edema.

2.      Etiologi

Menurut Arif Mansyoer (2007) dan Wiguno Prodjosujdadi (2007 ) penyabab sindroma nefrotik adalah :

a.       Glomerulonefritis keleianan minimal (sebagian besar)

b.      Glomerulonefritis membranoproliferatif

c.       Glomerulonefritis pascastreptopkok

d.      Gromerulonefritis primer

e.       Glumerulonefritis sekunder

f.       Infeksi

Disebabkan HIV, Hepatitis B dan C, sifilis,malaria, skistosoma, tuberculosis, lepra

g.      Keganasan

Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfom Hodgkin, myeloma multiple, dan karsinoma ginjal

h.      Penyakit jaringan penghubung

Lupus eritematosus sistemik, arttritis rheumatoid, MCTD (mixed connectif tissue desease)

i.        Efek obat dan toksin

Obat anti inflamasi non steroid, preparat emas, penisilamin, probenesid, air raksa, kaptopril dan heroin

j.        Penyebab lain yang meliputi : diabetes militus, amiloidosis, pre-eklamsia, rejeksi alograf kronik, dan sengatan lebah

3.      Manifestasi klinis

Menurut Hockenberry (2009) manifestasi dari sindroma nefrotik adalah sebagai berikut :

a.       Kenaikan berat badan

b.      Wajah tampak sembab (edema facialis)

c.       Pembengkakan abdomen (asites)

d.      Efusi pleura

e.       Pembengkakan labia atau skrotum

f.       Edema pada mukosa intestinal yang dapat menyebabkan : diare, anoreksia, absorbs intestinal buruk

g.      Pembengkakan pergelangan tungkai

h.      Iritabilitas, mudah letih, Letargik

i.        Tekanan darah normal atau sedikit menurun

j.        Rentan terhadap infeksi

k.      Perubahan urin

4.      Patofisiologi

Menurut Suriadi & Rita (2006), patofiologi sindroma nefrotik adalah :

Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat pada hilangnya protein plasma dan kemudian akan terjadinya proteinuria. Kelanjutan dari proteinuria menyebabkan hipoalbuminemia. Dengan menurunya albumin, tekanan osmotic plasma menurun sehingga cairan intravascular berpindah ke dalam intertisial. Perpindahan cairan tersebut menjadikan volume cairan intravascular berkurang, sehingga menurunkan jumlah aliran darah ke renal karena hipovolemi.

Menurunya aliran darah ke renal, ginjal akan melakukan kompensasi dengan merangsang produksi renin angiotensin dan peningkatan sekresi antideuretik hormone (ADH) dan sekresi aldosteron yang kemudian menjadi retensi natrium dan air. Dengan retensi natrium dan air, akan menyebabkan edema.

Terjadi peningkatan cholesterol dan Triglicerida serum akibat dari peningkatan stimulasi produksi lipoprotein karena penurunan plasma albumin atau penurunan onkotik plasma.

Adanya hiperlipidemia juga akibat dari meningkatnya produksi lipoprotein dalam hati yang timbul oleh karena kompensasi hilangnya protein dan lemak akan banyak dalam urin (lipiduria).

Menurunya respon imun karena sel imun tertekan, kemungkinan disebabkan oleh karena hipoalbuminemia, hyperlipidemia, atau defisiensi seng.

1.      Pemeriksaan penunjang

Menurut Mohammad Sjaifullah Noer dkk (2011) Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah sebagai berikut :

a.         Urinalisis dan bila perlu biakan urin

b.        Protein urin kuantitatif, dapat berupa urin 24 jam atau rasio/kreatinin pada urin pertama pada pagi hari

c.         Pemeriksaan darah

1)        Darah tepi (hemoglobin, leukosit, hitung jenis, trombosit, hematokrit, LED)

2)        Kadar albumin dan kolestrol plasma

3)        Kadar ureum meningkat, kreatinin meningkat, serta klirens kreatinin dengan cara klasik atau dengan rumus Schwartz

4)        Titer ASO dan kadar komplenen C3 bila terdapat hemturia mikroskopis persisten

5)        Bila curiga lupus eritomatosus sistemik pemeriksaan dilengkapi dengan pemeriksaan kadar komplemen C4, ANA (anti nuclear antibody), dan anti dsDNA

2.      Komplikasi

Menuru Wiguno Prodjosujdadi komplikasi dari sindroma nefrotik yaitu :

a.       Keseimbangan nitrogen

Menurunya proteinuria menyebabkan keseimbangan nitrogen menjadi negatif. Penurunan massa otot sering ditemukan tetepi gejala ini tertutup oleh gejala edema anasarka dan baru tampak setelah edema menghilang. Kehilangan massa otot sebesar 10-20% dari massa tubuh (learn body mass) tidak jarang dijumpai pada sindroma nefrotik.

b.      Hiperlipidemia dan Lipiduria

Kadar kolestrol umumnya meningkat sedangkan trigliserid bervariasi dari normal sampai meningkat sedikit meninggi. Peningkatan kadar kolestrol disebabkan meningkatnya LDL (low density lipoprotein ), lipoprotein pertama pengangkut kolestrol, kadar trigliserit yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan VLDL (very low density lippprotein). Hiperlipidemia pada sindroma nefrotik dihubungkan dengan peningkatan sintesis lipid dan lipoprotein hati, dan menurunya katabolisme. Hiperlipidemia dapat ditemukan pada sindroma nefrotik  dengan kadar albumin mendekati normal dan sebaliknya pada pasien dengan hipoalbuminemia kadar kolestrol dapat normal. Peningkatan sintesis lipoprotein hati terjadi akibat tekanan onkotik plasma atau viskositis yang menurun. Lipiduria sering ditemukan pada sindroma nefrotik dan ditandai dengan akumulasi lipid pada debris  sel dan cast seperti badan lemak berbentuk oval (oval fat bodies).

c.       Hiperkoagulasi

Pada sindroma nefrotik pada kecendrungan terjadinya vena renalis cukup tinggi, sedangkan sindroma nefrotik pada GNLM dan GNMP frekuensinya kecil. Emboli paru dan thrombosis vena dalam sering dijumpai pada sindroma nefrotik. Mekanisme hiperkoagulasi pada sindroma nefrotik cukup komplek meliputi peningkatan fibrinogen, hiperagregasi trombosit dan penurunan fibrinolisis. Gangguan koagulasi yang terjadi disebabkan peningkatan sintesis protein oleh hati dan kehilangan protein melalui urin.

d.      Metabolism kalsium dan tulang

Vitamin D merupakan unsure terpenting dalam metabolisme kalsium dan tulang pada manusia. Vit D yang terikat oleh protein akan diekskresikan melalui urin sehingga menyebabkan penurunan kadar plasma. Kadar plasma yang mengalami penurunan sedangkan vit D bebas tidak mengalami gangguan. Pada sindroma nefrotik juga terjadi kehilangan hormone tiroid yang terikat protein meleui urin dan penurunan kadar tiroksin plasma. Tiroksin yang bebas dan hormone yang menstimulasi tiroksin tetap normal sehingga secara klinis tidak menimbulkan gangguan.

e.       Infeksi

Infeksi pada sindroma nefrotik terjadi akibat defek imunitas humoral, selular, dan gangguan sistem komplemen. Penurunan IgG,IgA, dan gamma globulin sering ditemukan pada pasien sindroma nefrotik oleh karena sintesis yang menurun atau katabolisme yang meningkat dan bertambah banyaknya yang terbuang melalui urin.

f.       Gangguan fungsi ginjal

Terjadinya edema intrarenal yang menyebabkan kompresi pada tubulis ginjal sehingga dapat menyebabkan gagal ginjal akut.

A.    TINJAUAN KEPERAWATAN

1.      pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, komunikasi dan data tentang pasien. Pengkajian ini didapat dari dua tipe yaitu data subyektif dan persepsi tentang masalah kesehatan mereka dan data obyektif yaitu pengamatan/pengukuran yang dibuat oleh pengumpulan data. (Potter, 2005)

a.       Identitas atau Biografi

Informasi biografi atau indentitas pasien yang mencangkup tentang nama, usia, alamat dan lain-lain serta mencangkup identitas penanggung jawab, yang selanjutnya adalah alasan masuk yang dimaksud disini yaitu alasan masuk yang dialami penderita nefrotik sindrom.

b.      Riwayat Kesehatan

Adalah data yang dikumpulkan dari data tentang tingkat kesadaran klien (saat ini dan masa lalu). Riwayat keluarga, perubahan dalam pola kehidupan, riwayat sosial budaya, kesehatan spiritual dan reaksi mental serta emosi terhadap penyakit.

1)      Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri perut, bengkak pada muka, ekstremitas atas dan bawah,  lemah, rasa ngantuk yang berlebihan, mudah lelah.

2)      Riwayat Kesehatan Sekarang

Perawat dapat menentukan kapan gejala timbul, apakah gejala timbul secara mendadak dan bertahap dan apakah gejala selalu timbul atau hilang dan timbul lagi.

Memberikan data tentang perawatan kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah klien pernah dirawat di RS atau pernah menjalani operasi, apakah pasien mempunyai riwayat alergi (obat makanan), serat mengidentifikasi kebiasaan dan gaya pola hidup pasien, misal pengguna alkohol, kafein, obat-obatan yang beresiko terhadap organ penting dalam tubuh.

3)      Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat adanya penyakit nefrotik sindrom pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, karena penyakit nefrotik sindrom adalah penyakit yang bisa diturunkan

Pola-pola fungsional kesehatan menurut Gordon.

a.          Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Menggambarkan pola pemahaman klien tentang kesehatan dan kesejahteraan dan bagaimana kesehatan mereka diatur.

b.         Pola Nutrisi Dan Metabolik

Menggambarkan konsumsi relatif terhadap kebutuhan metabolik dan suplai gizi, meliputi pola konsumsi makanan dan cairan, keadaan kulit, rambut, kuku, dan membran mukosa, suhu tubuh tinggi dan berat badan.

Pasen dengan sindrom nefrotik mengalami gangguan nutrisi karena mengalami anoreksia dan mual muntah, rambut mudah rontok, dan mukosa bibir lembab. (Mohammad Syaifullah Noer dkk, 2011)

c.          Pola Eliminasi

Menggambarkan pola fungsional ekskresi (usus besar, kandung kemih dan kulit) termasuk pola individu sehari-hari, perubahan atau gangguan dan metode yang digunakan untuk mengendalikan exskresi.

Mengalami perubahan warna urin dari bening menjadi agak keruh, mengalami poliuri. mengalami diare karena hiperperistaltik usus.

Perubahan warna urin agak keruh, poliuri, dan diare.

d.         Pola Istirahat dan Tidur

Menggambar pola istirahat, tidur dan rekreasi dari setiap bantuan untuk merubah pola tersebut.

Pasien dengan sindroma nefrotik selama sakit sering tidur dibandingkan saat tidak sakit, hal tersebut disebabkan karena penderita mnegalami letargi. istirahat penderita mengalami gangguan karena kelelahan maka dari itu diperlukan bantuan setiap kali melakukan aktifitas

e.          Pola Aktivitas dan Latihan

Menggambarkan pola olahraga, aktivitas, pengisian waktu senggang, dan rekreasi termasuk aktivitas kehidupan sehari-hari, tipe dan kualitas olahraga dan faktor-faktor. Aktifitas pasien dengan sindrom nefrotik mengalami gangguan karena disebabkan adanya oedema pada ekstremitas atas dan bawah. (Arif Mansyur, 2007:526)

f.          Pola Persepsi dan Kognitif

Menggambarkan persepsi sensori dan pola kognitif meliputi keedukuatan bentuk sensori (penglihatan, pendengaran, perabaan, pengecap, dan penghidung), pelaporan mengenai persepsi nyeri dan kemampuan fungsi kognitif.

g.         Pola Persepsi dan Konsep Diri

Menggambarkan bagaimana seseorang memandang dirinya sendiri, kemampuan mereka, gambaran diri dan perasaan.

h.         Pola Peran dan Hubungan

Menggambarkan pola berkaitan dengan hubungan meliputi persepsi terhadap peran utama dan tanggung jawab dalam situasi kehidupan sehari-hari.

i.           Pola Mekanisme Koping Terhadap Stres

Menggambarkan pola koping umum dan keefektifan ketrampilan koping dan mentoleransi stres.

j.           Pola Reproduksi dan Seksualitas

Menggambarkan pola kepuasan, ketidakpuasan dalam seksualitas, termasuk status reproduksi wanita.

k.         Pola Nilai dan Kepercayaan

Menggambarkan pola nilai, tujuan dan kepercayaan (termasuk kepercayaan spiritual) yang mengarahkan pilihan dan terpenuhinya gaya hidup.

2.      Konsep tumbuh kembang

Konsep tumbang anak usia sekolah menurut  William (2007).

a.       Perkembangan kognitif anak (Piaget)

           Anak usia 9 tahun Fase Operasional Konkrit (7-11 tahun), pada fase ini, Pengalaman dan kemampuan yang diperoleh pada fase sebelumnya menjadi mantap. Ia mulai belajar untuk menyesuaikan diri dengan teman-temannya dan belajar menerima pendapat yang berbeda dari pendapatnya sendiri.

b.      Perkembangan psikosexsual anak (Sigmund freud)

           Anak usia 9 tahun pada Fase Falik antara umur 3-12 tahun. Fase ini dibagi 2 yaitu fase oediopal antara 3-6 tahun dan fase laten antara 6-12 tahun. Fase oediopal dengan pengenalan akan bagian tubuhnya umur 3 tahun. Disini anak mulai belajar menyesuaiakan diri dengan hukum masyarakat. Perasaan seksual yang negative ini kemudia menyebabkan dia menjauhi orang tua dengan jenis kelamin yang sama. Disinilah proses identifikasi seksual. Anak pada fase praoediopal biasanya senang bermain dengan anak yang jenis kelaminnya berbeda, sedangkan anak pasca oediopal lebih suka berkelompok dengan anak sejenis.

c.       Perkembangan psikososial anak (Erik Erikson)

Anak usia 9 tahun menurut Erikson, pada fase Berkarya vs rasa rendah diri. Masa usia 6-12 tahun adalah masa anak mulai memasuki sekolah yang lebih formal. Ia sekarang berusaha merebut perhatian dan penghargaan atas karyanya. Ia belajar untuk menyelesaikan tugas yang diberikan padanya, rasa tanggung jawab mulai timbul, dan ia mulai senang untuk belajar bersama.

d.      Perkembangan moral anak (Kolhlberg)

Keenam tahapan perkembangan moral dari Kolhlberg dikelompokkan ke dalam tiga tingkatan:

1)      Pra Konvensional

Tingkat pra-konvensional dari penalaran moral umumnya ada pada anak-anak, walaupun orang dewasa juga dapat menunjukkan penalaran dalam tahap ini. Seseorang yang berada dalam tingkat pra-konvensional menilai moralitas dari suatu tindakan berdasarkan konsekuensinya langsung. Tingkat pra-konvensional terdiri dari dua tahapan awal dalam perkembangan moral, dan murni melihat diri dalam bentuk egosentris.

2)      Konvensional

Tingkat konvensional umumnya ada pada seorang remaja atau orang dewasa. Orang di tahapan ini menilai moralitas dari suatu tindakan dengan membandingkannya dengan pandangan dan harapan masyarakat. Tingkat konvensional terdiri dari tahap ketiga dan keempat dalam perkembangan moral.

3)      Pasca Konvensional

     Tingkatan pasca konvensional, juga dikenal sebagai tingkat berprinsip, terdiri dari tahap lima dan enam dari perkembangan moral. Kenyataan bahwa individu-individu adalah entitas yang terpisah dari masyarakat kini menjadi semakin jelas. Perspektif seseorang harus dilihat sebelum perspektif masyarakat. Akibat hakekat diri mendahului orang lain ini membuat tingkatan pasca-konvensional sering tertukar dengan perilaku pra-konvensional.

3.      Diagnose keperawatan dan intervensi

a.       Diagnosa keperawatan

1)      Kelebihan volume cairan berhubungan dengan akumulasi cairan dalam jaringan dan ruang ke tiga (Sujono,2011)

2)      Resti kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema (Kathleen, 2008)

3)      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan (Nanda, 2007)

4)      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun, kelebihan beban cairan, kelebihan cairan.(Wong,2004)

b.      Intervensi

1)      Kelebihan volume cairan berhubungan dengan akumulasi cairan dalam jaringan dan ruang ke tiga (Sujono,2011)

Batasan karakteristik mayor : Edema, (perifer,sakral), kulit menegang, mengkilap. Sedangkan batasan karakteristik minor : asupan lebih banyak daripada keluaran, sesak nafas, peningkatan berat badan (Carpenito, 2007)

Tijuan : Pasien tidak menunjukan bukti-bukti akumulasi cairan (pasien mendapatkan cairan yang tepat)

Kriteria hasil: BB stabil, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada edema

Intervensi :                                                                                               

(a)    Kaji masukan yang relative terhadap keluaran secara akurat.

Rasional : perlu untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian cairan dan penurunan resiko kelebihan cairan.

(b)   Timbang berat badan setiap hari

Rasional : mengkaji retensi cairan

(c)    Kaji perubahan edema : ukiur lingkar abdomen pada umbilicus serta pantau edema sekitar mata.

Rasional : untuk mengkaji asites dan merupakan sisi umum edema

(d)   Atur masukan cairan dengan cermat

Rasional : agar tidak mendapatkan lebih dari jumlah yang dibutuhkan

(e)    Pantau infuse intravena

Rasional  : untuk mempertahankan masukan yang diresepkan

(f)    Berikan kortikosteroid sesuai ketentuan.

Rasional : untuk menurunkan ekskresi proteinuria

(g)   Berikan deuretik bila diresepkan

Rasional : untuk menghilangkan penghilangan sementara dari edema

2)      Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema

Batasan karakteristik mayor : gangguan jaringan epidermis dan dermis. Dan batasan karakteri minornya adalah :pencukuran kulit, lesi, eritema, pruritis (Carpenito, 2007)

Tujuan : Kulit anak tidak menunjukan adanya kerusakan integritas : kemerahan atau iritasi

Kriteria hasil : Tidak ada kemerahan, lecet dan tidak terjadi tenderness bila disentuh .

Intervensi :

(a)    Berikan perawatan kulit

Rasional : memberikan kenyamanan pada anak dan mencegah kerusakan kulit

(a)    Hindari pakaian ketat

Rasional : dapat mengakibatkan area yang menonjol tertekan

(b)   Bersihkan dan bedaki area kulit beberapa kali sehari

Rasional : untuk mencegah terjadinya iritasi pada kulit karena gesekan dengan alat tenun

(c)    Topang area edema seperti skrotum, labia

Rasional : untuk menghilangkan area tekanan

(d)   Ubah posisi dengan sering

Rasional : untuk mencegah terjadinya dekubitus                              

(e)    Gunakan penghilang tekanan atau matras atau tempat tidur penurun tekanan sesuai kebutuhan

Rasional : untuk mencegah terjadinya decubitus.

3)      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan (wong, 2004)

Tujuan : anak dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan dan mendapatkan istirahat dan tidur yang adekuat

Batasan karakteristik mayor : kelemahan, pusing, dispnea.

Batasan karakteristik minor : pusing, dipsnea, keletihan, frekuensi akibat aktivitas.

Kriteria hasil

Klien mampu melakukan aktivitas dan latihan secara mandiri

Intervensi

(a)    Pertahankan tirah baring awal bila terjadi edema hebat

Rasional : Tirah baring yang sesuai gaya gravitasi dapat menurunkan edema

(b)   Seimbangkan istirahat dan aktivitas bila ambulasi

Rasional : Ambulasi menyebabkan kelelehan

(c)    Rencanakan dan berikan aktivitas tenang

Rasional : Aktivitas yang tenang mengurangi penggunaan energi yang dapat menyebabkan kelelahan

(d)   Instruksiksn istirahat bila anak mulai merasa lelah

Rasional : Mengadekuatkan fase istirahat anak

(e)    Berikan periode istirahat tanpa gangguan

Rasional : Anak dapat menikmati masa istirahatnya

4)      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun, kelebihan beban cairan, kelebihan cairan.

Tujuan : Tidak menunjukan adanya bukti infeksi

Kriteria hasil : Hasil laboratorium normal, tanda-tanda vital stabil, tidak ada tanda-tanda infeksi.

Intervensi

(a)    Lindungi anak dari kontak individu terinfeksi

Rasional  : untuk meminimalkan pajanan pada organism infektif

(b)   Gunakan teknik mencuci tangan yang baik

Rasional : untuk memutus mata rantai penyebaran infeksi

(c)    Jaga agar anak tetap hangat dan kering

Rasional : karena kerentanan terhadap infeksi pernafasan

(d)   Pantau suhu

Rasional : indikasi awal adanya tanda infeksi

(e)    Ajari orang tua tentang tanda dan gejala infeksi

Rasional : memberi pengetahuan dasar tentang tanda dan gejala infeksi