Makalah kanker kolon (usus besar)

PEMBAHASAN

A.    Pengertian

Kanker adalah sebuah penyakit yang ditandai dengan pembagian sel yang tidak teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan yang tidak teratur ini menyebabkan kerusakan DNA, menyebabkan mutasi di gen vital yang mengontrol pembagian sel, dan fungsi lainnya. (Gale, 2000).

Karsinoma kolorektal (CRC) terdapatnya lesi keganasan pada mukosa kolon atau rectum(Pierce A.grace ,2007). Kanker kolon/usus besar adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas di dalam permukaan usus besar atau rektum (Boyle & Langman, 2000). Kanker kolon adalah pertumbuhan sel yang bersifat ganas yang tumbuh pada kolon dan menginvasi jaringan sekitarnya (Tambayong, 2000).

Dari beberapa pengertian diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa kanker kolon adalah suatu pertumbuhan tumor yang bersifat ganas dan merusak sel DNA dan jaringan sehat disekitar kolon (usus besar).

                                         

B.     Etiologi

Terdapat empat etiologi utama kanker (Davey, 2006 : 334) yaitu

1.      Kelainan kolon

a.       Adenoma di kolon : degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma.

b.      Familial poliposis : polip di usus mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma. Pada golongan ini penderita pasti akan menderita karsinoma (100%).

c.       Kondisi ulserative : mereka yang telah menderita colitis ulserativa menahun (50%) apalagi dideritanya sejak usia muda.

d.      Mereka yang telah diobati untuk karsinoma kolon.

e.       Mereka dengan ureter osigmoidestomi (8%).

2.      Genetik

Anak yang berasal dari orangtua yang menderita karsinoma kolon mempunyai frekuensi 3 ½ kali lebih banyak daripada anak – anak yang orangtuanya sehat (FKUI, 2001).

3.      Diet

Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang rendah serat (sayur-sayuran buah-buahan) serta kebiasaan makan makanan berlemak tinggi meningkatkan resiko timbulnya kanker kolon.

            Lemak dalam kolon-rektum dipecah oleh bakteri dan menghasilkan beberapa asam empedu yang merupakan ko-karsinogen atau promotor dalam proses karsinogenesis, berarti membantu mempercepat timbulnya karsinoma. Selain itu makanan dengan sedikit dietary fibre, akan lebih lama berada dalam saluran cerna sebelum dikeluarkan dari badan sebagai tinja. Dengan demikian, kontak kedua asam empedu (deoxycholic acid dan lithocholic acid) dengan mukosa kolon rectum berlangsung lama.

Makanan yang juga dapat memicu terjadinya Ca Colon adalah makanan yang pasti di curigai mengandung zat-zat kimia. Makanan tersebut juga mengurangi waktu peredaran pada perut, yang mempercepat usus besar menyebabkan terjadinya kanker. Makanan yang tinggi lemak terutama lemak hewan dari daging merah,menyebabkan sekresi asam dan bakteri anaerob, menyebabkan timbulnya kanker didalam usus besar. Daging yang di goreng dan di panggang juga dapat berisi zat-zat kimia yang menyebabkan kanker. Diet dengan karbohidrat murni yang mengandung serat dalam jumlah yang banyak dapat mengurangi waktu peredaran dalam usus besar. Beberapa kelompok menyarankan diet yang mengadung sedikit lemak hewan dan tinggi sayuran dan buah-buahan ( e.g Mormons,seventh Day Adventists ).
Makanan yang harus dihindari :

a.       Daging merah

b.      Lemak hewan

c.       Makanan berlemak

d.      Daging dan ikan goreng atau panggang

e.       Karbohidrat yang disaring(example:sari yang disaring)

Orang-orang yang telah mempunyai ucerative colitis atau penyakit Crohn’s( peradangan pada usus ) juga mempunyai resiko mengidap kanker Colon.

C.    Patofisiologi

            Beberapa bagian kolon yang beresiko ditemui kanker kolon adalah (Sthrock:1991) :

1.    26 % pada caecum dan ascenden colon

2.    10 % pada transfersum colon

3.    15 % pada desenden colon

4.    20 % pada sigmoid colon

5.    30 % pada rectum

Munculnya tumor biasanya dimulai sebagai polip jinak, yang kemudian dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal dan meluas ke dalam struktur sekitarnya. Tumor dapat berupa masa polipoid besar, tumbuh ke dalam lumen dan dengan cepat meluas ke sekitar usus sebagai striktura annular (mirip cincin). Lesi annular lebih sering terjadi pada bagian rektosigmoid, sedangkan lesi polipoid yang datar lebih sering terjadi pada sekum dan kolon asendens.

           Penyakit ini menyebar dalam beberapa metode :

1.   Infiltrasi langsung ke struktur yang berdekatan seperti kedalam kandung kemih (vesika urinaria).

2.   Penyebaran lewat pembuluh limfe, limfogen ke kelenjar limfe perikolon dan mesokolon.

3.   Melalui aliran darah, hematogen biasanya ke hati karena kolon mengalirkan darah balik ke sistem portal.

E.     Tanda Gejala

Mula-mula gejalanya tidak jelas, seperti berat badan menurun (sebagai   gejala umum keganasan) dan kelelahan yang tidak jelas sebabnya. Setelah berlangsung beberapa waktu barulah muncul gejala-gejala lain yang berhubungan dengan keberadaan tumor dalam ukuran yang bermakna di usus besar. Makin dekat lokasi tumor dengan anus biasanyagejalanya makin banyak. Bila kita berbicara tentang gejala tumor usus besar, gejala tersebut terbagi tiga, yaitu gejala lokal, gejala umum, dan gejala penyebaran (metastasis):

1.      Gejala Lokal

a.       Perubahan kebiasaan buang air

a  Perubahan frekuensi buang air, berkurang (konstipasi) atau bertambah (diare).

a  Sensasi seperti belum selesai buang air, (masih ingin  tapi sudah   tidak bisa keluar) dan perubahan diameter serta ukuran kotoran (feses). Keduanya adalah ciri khas dari kanker kolorektal.

a  Perubahan wujud fisik kotoran/feses.

a  Feses bercampur darah atau keluar darah dari lubang pembuangan saat buang air besar.

a  Feses bercampur lendir.

a  Feses berwarna kehitaman, biasanya berhubungan dengan terjadinya perdarahan di saluran pencernaan bagian atas.

b.      Timbul rasa nyeri disertai mual dan muntah saat buang air besar, terjadi akibat sumbatan saluran pembuangan kotoran oleh massa tumor.

c.       Adanya benjolan pada perut yang mungkin dirasakan oleh penderita.

d.      Timbul gejala-gejala lainnya di sekitar lokasi tumor, karena kanker dapat tumbuh mengenai organ dan jaringan sekitar tumor tersebut, seperti kandung kemih (timbul darah pada air seni, timbul gelembung udara, dll), vagina (keputihan yang berbau, muncul lendir berlebihan, dll). Gejala-gejala ini terjadi belakangan, menunjukkan semakin besar tumor dan semakin luas penyebarannya.

2.    Gejala umum

a.       Berat badan turun tanpa sebab yang jelas (ini adalah gejala yang paling umum di semua jenis keganasan).

b.      Hilangnya nafsu makan.

c.       Anemia, pasien tampak pucat.

d.      Sering merasa lelah.

e.       Kadang-kadang mengalami sensasi seperti melayang.

       3. Gejala penyebaran

Penyebaran ke Hati, menimbulkan gejala :

a.       Penderita tampak kuning

b.      Nyeri pada perut, lebih sering pada bagian kanan atas, di sekitar lokasi hati

c.       Pembesaran hati, biasa tampak pada pemeriksaan fisik oleh dokter

F.     Klasifikasi

Klasifikasi kanker kolon adalah sebagai berikut (FKUI, 2001) :

A  :kanker hanya terbatas pada mukosa danbelum ada metastasis.

B1            : kanker telah menginfiltrasi lapisan muskularis mukosa.

B2            : kanker telah menembus lapisan muskularis sampai lapisan propria.

C1: kanker telah mengadakan metastasis kekelenjar getah bening sebanyak  satu sampai   empat buah.

C2: kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening lebih dari 5     buah.

D :kanker telah mengadakan metastasis  regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas dan  tidak dapat dioperasi lagi.

Stadium kanker kolon

Terdapat beberapa macam klasifikasi staging Dukes pada kanker kolon

a.       Stadium 1 : Kanker terjadi di dalam dinding kolon

b.      Stadium 2 : Kanker telah menyebar hingga kelapisan otot kolon

c.       Stadium 3 : Kanker telah menyebar ke kelenjar-kelenjar limfa

d.      Stadium 4 : Kanker telah menyebar ke organ-organ lain

Kanker usus besar di klasifikasikan menjadi 3 kelompok:

1. Tipe Menonjol

Semua tumor yang massa utamanya menonjol ke dalam lumen usus  termasuk tipe ini. Tumor tampak nodular, polipoid, seperti kembang kola tai fungoid. Massa tumor besar, permukaan mudah mengalami perdarahan, infeksi, dan nekrosis. Umumnya terjadi di belahan kanan kolon. Sifat invasi rendah, prognosis agak baik.

2.      Tipe Ulseratif

Setiap tumor dengan permukaan memiliki tukak jelas yang agak dalam (kedalamannya biasanya mencapai atau melebihi tunika muskularis) termasuk tipe ini.tipe ulseratif paling sering di jumpai, menempati lebih dari separuh kanker besar. Karakteristiknya adalah pada massa terdapat tukak yang agak dalam, bentuk luar mirip kawah gunung berapi, tepinya menonjol dan keras, dasarnya tidak rata, nekrosis, derajad keganasan tinggi, metastasis limfogen lebih awal.

3.      Tipe Infiltrative

Tumor menginfiltrasi tiap lapisan dinding usus secara difus, sehingga dinding usus setempat menebal, tapi tampak dari luar sering kali tidak jelas terdapat tukak atau tonjolan. Tumor sering kali mengenai sekeliling saluran usus, disertai hyperplasia abnormal jaringan ikat, lingkaran usus jelas menyusut, membentuk konstriksi anular, dipermukaan serosa setempatseringtampakcincinkonstriksiakibattraksijaringanikat.Oleh karena itu mudah terjadi ileus, timbul diare dan obstipasi silih berganti. Tipe ini sering ditemukan pada kolon sigmoid dan bagian atas rectum, derajad keganasan tinggi, metastasis lebih awal.

G. Pemeriksaan Diagnostik

1.      Anamnesis

Anamnesis yang cermat sering sudah dapat menentukan dignosis. Yang harus ditanyakan adalah perubahan pola defekasi, frekuensi, dan konsistensi tinja.

Dalam anamnesis tentang nyeri perut, perlu dibedakan antara nyeri kolik dan nyeri menetap, serta hubungannya dengan makan atau dengan defekasi. Perlu pula ditanyakan warna tinja, terang atau gelap, bercampur lendir atau bercampur darah, dan warna darah segar atau tidak. Juga harus ditanyakan ada rasa puas atau tidak setelah defekasi, bagaimana nafsu makan, adakah penurunan berat badan, dan rasa lelah.

Gejala dan tanda yang sering ditemukan pada kelainan kolon ialah dispepsia, hematokesia, anemia, benjolan, dan obstruksi karena radang atau keganasan.

2.      Pemariksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosisnya dilakukan serangkaian pemeriksaan berupa inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi. Tidak semua organ dpat diperiksa dengan cara ini. Jenis pemeriksaan dipilih sesuai dengan kelainan yang diperkirakan berdasarkan anamnesis atau diplih menurut informasi yang diinginkan.

3.      Pemeriksaan Laboratorium

Anemia dapat dibuktikan dengan pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit. Pemeriksaan bensidin untuk darah samar bukan pemeriksaan yang khas, tetapi memberi petunjuk adanya perdarahan didalam saluran cerna. Pemeriksaan fungsi hati sering memberi keterangan yang cukup berguna. Perlu disadari bahwa hasil laboratorium tidak memberikan gambaran yang khas tentang kelainan tertentu di kolon atau rectum.

4.      Pemeriksaan Radiologik

Foto kolon dilakukan dengan kontras barium yang dimasukkan melalui rektum. Dengan memasukkan udara setelah defekasi bubur barium ini, akan tampak lapisan tipis bubur barium pada mukosa kolon lebih mudah dilihat. Pemeriksaan ini disebut foto kontras ganda , yaitu kontras negatif udara dan kontras positif bubur barium. Sayangnya, pada foto kolon ini kelainan rektum dibagian dua pertiga distal tidak dapat dinilai.

a.       Proktoskopi

Pemeriksaan kolon dubur dapat disusul dengan proktoskopi (tindakan meriksa endoskopik/melihat dalam) dengan cara dan alat yang sederhana ini dapat dilihat kelainan pada anus, kanalisanalis, dan bagian distal rektum.

b.      Rektosigmoidoskopi

Rektosigmoidoskop adalah pipa kaku sepanjang 25-30cm. Dengan alat ini, rektum dan sikmoid dapat dilihat setelah usus dibersihkan secara mekanis. Pemeriksaan dengan alat yang kaku ini kadang menemui kesulitan pada sudut rektosigmoid. Pada setiap kelainan yang terlihat harus dilakukan biopsimultiple untuk pemeriksaan patologi.

c.       Kolonoskopi

Pada kolonoskopi dipakai fiberskop lentur untuk melihat dinding kolon dari dalam lumen sampai ileum terminalis. Dengan alat ini dapat dilihat seluruh kolon, termasuk yang tidak terlihat pada foto kolon. Fiberskop juga dapat dipakai untuk biopsi setiap jaringan yang mencurigakan, evaluasi, dan tindakan terapi misalnya polipektomi.

H.    Penatalaksanaan

      Adapun penatalaksanaan medis dengan penderita kanker kolon bila sudah pasti ditemukan karsinoma kolorektal, maka kemungkinan pengobatannya (FKUI, 2001) adalah:

1.      Pembedahan Reseksi.

Satu-satunya pengobatan definitif adalah pembedahan reseksi dan biasanya diambil sebanyak mungkin dari kolon, batas minimal adalah 5 cm di sebelah distal dan proksimal dari tempat kanker. Untuk kanker di sekum dan kolon asenden sbiasanya dilakukan hemikolektomi kanan dan dibuat anastomosis ileo-transversal. Untuk kanker di kolon transversal dan di pleksura lienalis, dilakukan kolektomi subtotal dan dibuat anastomosis ileosigmoidektomi. Di kolon desendens dan sigmoid dilakukan hemikolektomi kiri dan dibuat anastomosis kolorektal transversal. Untuk kanker di rektosigmoid dan rektum atas dilakukan rektosigmoidektomi dan dibuat anastomosis. Desenden kolorektal pada kanker direktum bawah dilakukan proktokolektomi dan dibuat anastomosis kolorektal.

2.      Kolostomi.

Kolostomi merupakan tindakan pembuatan lubang (stoma) yang di bentuk dari pengeluaran sebagian bentuk kolon(ususbesar) kedinding abdomen (perut). Stoma ini dapat bersifat sementara atau permanen. Tujuan pembuatan kolostomi adalah untuk tindakan dekompresi usus besar kasus sumbatan/obstruksi usus.

Jenis-jenis kolostomi berdasarkan sifatnya :

a.       Sementara.

Indikasi untuk kolostomi sementara :

1.      Hirschprung disease.

2.      Luka tusuk atau luka tembak.

3.      Atresia Ani letak tinggi.

b.      Permanen.

Indikasi untuk kolostomi permanen yaitu penyakit tumor ganas pada kolon yang tidak memungkinkan tindakan operasi reseksi anastomosis usus.

3.      Penyinaran (Radioterapi)

Setelah dilakukan tindakan pembedahan perlu dipertimbangkan untuk melakukan radiasi dengan dosis adekuat. Memberikan radiasi isoniasi pada neoplasma. Karena pengaruh yang mematikan lebih besar pada sel-sel kanker yang sedang proliferasi dan berdiferensiasi buruk dibandingkan terhadap sel-sel normal yang berada didekatnya, maka jaringan normal mungkin mengalami cidera dalam derajat yang dapat ditoleransi dan dapat diperbaiki. Sedangkan sel-sel kanker dapat dimatikan , selanjutnya dilakukan kemoterapi.

4.      Kemoterapi.

Kemoterapi adalah suatu metode untuk membunuh atau menghambat perkembangan sel kanker dengan memasukkan zat-zat kimia tertentu ke dalam tubuh penderita kanker Kemoterapi yang di berikan ialah 5-flurourasil (5-FU). Belakangan ini sering dikombinasikan dengan leukovorin yang dapat meningkatkan efektifitas terapi. Bahkan ada yang memberikan 3 macam kombinasi yaitu 5-FU, levamisol dan leuvocorin.

Penatalaksanaan Keperawatan

1.      Dukungan adaptasi dan kemandirian.

2.      Meningkatkan kenyamanan.

3.      Mempertahankan fungsi fisiologis optimal.

4.      Mencegah komplikasi.

5.      Memberikan informasi tentang proses/ kondisi penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan.

Penatalaksanaan Diet

1.      Cukup mengkonsumsi makanan serat, seperti sayur-sayuran dan buah-buahan.

2.      Kacang-kacangan (lima porsi setiap hari)

3.      Menghindari makanan yang mengandung lemak jenuh dan kolesterol tinggi terutama yang terdapat pada daging hewan.

4.      Menghindari makanan yang diawetkan dan pewarna sintetik, karena hal tersebut dapat memicu sel karsinogen/selkanker.

5.      Hindari minuman beralkohol dan rokok yang berlebihan.

6.      Melaksanakan aktivitas fisik atau olahraga secara teratur.

I.       Penunjang

1.      Endoskopi.

2.      Radiologi.

3.      Ultrasonografi (USG).

4.      Histopatologi.

5.      Laboratorium.

6.      Scan.

7.      Biopsi.

8.      Jumlah darah lengkap dengan diferensiasi dan trombosis.

9.      Sinar-X

J.      Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan berdasarkan analisa data menurut Marilynn E. Doenges (1999), Burnnerand Suddarth (2001), dan Lynda Juall Carpenito (1997) :

1.      Ansietas / ketakutan berhubungan dengan krisis situasi (kanker).

2.      Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder akibat kanker usus besar.

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipometabolik berkenaan dengan kanker.

4.      Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang adekuatnya masukan cairan.

5.      Risiko tinggi terhadap kerusakan kulit/jaringan berhubungan dengan insisi bedah, pembentukan stoma dan kontaminasi.

K.    Intervensi

1.      Ansietas / ketakutan berhubungan dengan krisis situasi (kanker).

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan ansietas dapat berkurang atau dapat dikontrol.

Kriteria hasil:

1)      Menunjukkan rentang yang tepat dari perasaan dan berkurangnya rasa takut.

2)      Dapat mengungkapkan rasa takutnya.

3)      Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang.

4)      Mendemonstrasikan penggunaan mekanisme koping efektif.

5)      Dapat mengungkapkan pikiran dan perasaan.

Intervensi:

1)      Dorong pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan.

2)      Berikan lingkungan terbuka dimana pasien merasa aman.

3)      Pertahankan kontak sering dengan pasien.

4)      Bantu pasien/orang terdekat dalam mengenali rasa takut.

5)      Tingkatkan rasa tenang dan lingkungan tenang.

2.      Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder akibat kanker usus besar.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat melaporkan penghilangan nyeri maksimal/kontrol dengan pengaruh maksimal.

Kriteria hasil:

1)      Mengungkapkan nyeri hilang atau berkurang secara bertahap.

2)      Mengungkapkan rasanyerinya.

3)      Mengikuti aturan farmakologis yang ditentukan.

4)      Mendemonstrasikan ketrampilan relaksasi.

5)      Dapat melakukan relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul dan teknik pengalihan lainnya.

Intervensi:

1)      Tentukan riwayat nyeri, misalnya lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas, serta tindakan penghilang yang dilakukan.

2)      Berikan tindakan kenyamanan dasar dan aktivitas hiburan.

3)      Dorong ketrampilan manajemen nyeri misalnya teknik relaksai napas dalam, tertawa, musik dan sentuhan terapiutik.

4)      Evaluasi penghilangan nyeri/kontrol.

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipometabolik berkenaan dengan kanker.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat mrendemonstrasikan berat badan stabil.

Kriteria hasil:

1)      Pengungkapan pemahaman pengaruh individual pada masukan adekuat.

2)      Berpartisipasi dalam intervensi spesifik.

3)      Menunjukkan peningkatan berat badan secara bertahap.

4)      Tidak menunjukkan gejala mual dan muntah.

Intervensi:

1)      Pantau masukan setiap hari.

2)      Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi.

3)      Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori dan kaya nutrien dengan masukan cairan adekuat.

4)      Dorong pasien untuk makan dengan porsi kecil tapi sering.

5)      Ciptakan suasana makan yang menyenangkan.

6)      Identifikasi pasien yang mengalami mual/muntah yang diantisipasi.

4.      Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang adekuatnya masukan cairan.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kekurangan volume cairan tidak terjadi.

Kriteria hasil:

1)      Menunjukkan keseimbangan adekuat dibuktikan oleh tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.

2)      Tanda-tanda vital dalam batas normal: Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80-88 x/menit, RR 18-24 x/menit, suhu 36-37^oC.

3)      Intake dan output seimbang.

Intervensi:

1)      Pantau masukkan dan keluaran serta berat jenis.

2)      Timbang berat badan sesuaiindikasi.

3)      Pantau tanda-tanda vital.

4)      Dorong peningkatan masukkan cairan sampai 300 ml/hari sesuai toleransi individu.

5)      Kaji turgor kulit dan membran mukosa.

5.      Risiko tinggi terhadap kerusakan kulit/jaringan berhubungan dengan insisi bedah, pembentukan stoma dan kontaminasi.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat mengidentifikasi pelaksanaan yang tepat untuk kondisi khusus.

Kriteria hasil:

1)      Berpartisipasi dalam teknik untuk mencegah komplikasi/meningkatkan penyembuhan cepat.

2)      Tidak terdapat tanda-tanda kerusakan integritas kulit.

Intervensi:

1)      Kaji keadaan kulit dengan sering terhadap efek samping terapi kanker.

2)      Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan.

3)      Dorong pasien untuk menghindari menggaruk dan menepuk kulit yang kering.

4)      Baliklah/ubah posisi dengan sering.

5)      Anjurkan pasien untuk menghindari krim kulit apapun seperti salep dan bedak kecuali diizinkan dokter.

 DAFTAR PUSTAKA

Iin Inayah, SKp. 2004. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Pencernaan. Jakarta: Salemba Medika

Piercea A. Grace. 2007. ILMU BEDAH. Jakarta: Erlangga

Sujono Riyadi. 2011. Keperawatan Medikal Bedah. Yogjakarta: PustakaPelajar

Theodore R.Schrock. 1993. ILMU BEDAH. Jakarta: EGC